보험심사역 자격증 완벽 준비 과정

보험심사역 자격증 완벽 준비 과정
보험심사역 자격증 취득을 위한 종합 교육 과정에 오신 것을 환영합니다. 김성한 전문 강사와 함께하는 이 과정은 손해보험 이론부터 약관, 언더라이팅, 회계까지 체계적으로 학습할 수 있도록 구성되었습니다.

✨삼성화재©️,삼성생명©️,삼성카드©️,삼성자동차보험©️💝상담👨🏻‍🔬김성한📲010 5800 2008 📬이메일:04mailer@samsungfire. com
공통 과목의 중요성
손해보험 이론 및 약관
보험의 기본 개념과 약관 해석 능력을 키울 수 있는 핵심 과목으로, 실무에서 가장 많이 활용되는 지식을 배웁니다.
보험법
상법 제4편에 근거한 보험계약법과 보험업법을 학습하여 법적 기반을 다지는 과목입니다.
언더라이팅
위험 평가와 인수 결정에 관한 전문 지식을 배우는 과목으로, 보험심사역의 핵심 업무 능력을 기릅니다.
보험 회계
일반 회계와 다른 보험 특유의 회계 원리와 실무를 학습하여 재무적 이해도를 높입니다.
손해보험의 기본 원리
1
이득 금지 원칙
손해보험에서 가장 중요한 원칙으로, 보험사고 발생 시 실제 손해액만큼만 보상하여 피보험자가 이득을 취하지 않도록 합니다.
2
손해 사정
보험사고 발생 시 손해를 정확히 평가하여 적정한 보험금을 지급하기 위한 절차입니다.
3
보험가액 산정
보험목적물의 경제적 가치를 평가하여 보험금 산정의 기준을 마련합니다.
4
비례보상 원칙
보험가입금액이 보험가액보다 적을 경우, 그 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다.
위험의 정의와 중요성
위험의 정의
보험에서 위험은 '우연한 사고로 인한 경제적 손해의 발생 가능성'으로 정의됩니다. 이는 모든 보험 상품의 설계와 인수 결정의 기초가 됩니다.
위험 관련 개념
위태(Hazard): 위험을 창조하거나 증가시키는 상태
손인(Peril): 손해의 원인이 되는 사고
손해(Loss): 사고로 인해 발생하는 경제적 손실
위태(Hazard)의 종류
실체적 위태
물리적 위태라고도 하며, 재물이나 사람에게 존재하는 물리적 성질이나 상황을 의미합니다.
결빙된 도로
불안전한 브레이크
가연성 건축자재
도덕적 위태
고의성이 있는 위태로, 보험금을 노리고 의도적으로 사고를 일으키려는 인적 요인입니다.
방화
손실의 허위 보고
보험사기 시도
정신적 위태
고의성은 없으나 부주의, 무관심 등 인적 사정으로 인해 발생하는 위태입니다.
차량 키 방치
손해방지 의무 불이행
보험 가입 후 안전 의식 저하
손인(Peril)과 손해(Loss)
담보 손인
보험자가 책임을 부담하는 손인으로, 보험금 지급 대상이 되는 사고의 원인입니다.
예: 화재보험에서의 화재, 자동차보험에서의 충돌 사고
면책 손인
보험자가 책임을 면하기로 한 손인으로, 담보 대상이지만 특정 조건에서 보험금을 지급하지 않는 경우입니다.
예: 고의로 일으킨 화재, 음주운전으로 인한 사고
부담보 손인
처음부터 보험 담보 위험에서 제외된 손인으로, 보험계약 자체에 포함되지 않는 위험입니다.
예: 자동차보험에서 산재보험 해당 손인
손해(Loss)의 유형
재산손해
건물, 기계, 가재도구 등 유형 재산의 손실
책임손해
타인에게 법률상 배상책임을 지게 됨으로써 발생하는 손해
수익손해
사업 중단으로 인한 미래 이익의 상실
인적손해
상해, 질병, 사망으로 인한 경제적 손실
비용손해
사고 처리를 위해 추가로 발생하는 비용
도덕적 위험의 영향
보험회사에 미치는 영향
불필요한 보험금 지급으로 인한 손실 증가와 경영 어려움 발생
보험계약자에 미치는 영향
보험료 상승으로 인한 정직한 계약자의 부담 증가
사회적 영향
보험에 대한 부정적 인식 확산과 범죄 증가
도덕적 위험의 발생 유형
계약 단계에서의 위험
사기적인 초과·중복 보험 체결, 고지의무 위반 등 계약 체결 과정에서 발생하는 도덕적 위험
사고 발생 단계에서의 위험
보험사고의 날조나 조작 등 고의적으로 사고를 유발하거나 가장하는 행위
보험금 청구 단계에서의 위험
손해액을 과장하거나 사실과 다르게 청구하는 등 보험금 청구 과정에서의 부정행위
도덕적 위험의 방지 대책
계약 체결 시 대책
보험계약 승낙 심사 강화
보험 인수 요건 강화
사고의 객관적 확정 효과 적용
고지의무 부여
계약 체결 후 대책
위험 변경·증가 통지 의무 부여
위험 유지 의무 부여
고의·중과실 손해에 대한 면책
고통(告通) 유지 의무 강화
손해보험 원리에 의한 도덕적 위험 대책
이득금지원칙 적용
실제 손해액만큼만 보상하여 보험사고로 이득을 취할 수 없게 함
초과보험 감액
보험가액을 초과하는 보험금액에 대해 감액 처리
3
3
피보험이익 원칙
보험목적물에 경제적 이해관계가 있는 자만 보험 가입 가능
중복보험 비례보상
여러 보험에 가입한 경우 비례적으로 보상금 분담
인보험 분야의 도덕적 위험 대책
타인의 사망보험 서면동의
타인을 피보험자로 하는 사망보험계약은 피보험자의 서면동의가 있어야만 유효합니다. 이는 해코지 행위를 예방하기 위한 중요한 안전장치입니다.
15세 미만자 사망보험 무효
15세 미만자를 피보험자로 하는 사망보험계약은 계약 체결 당시부터 무효로 처리됩니다. 미성년자 보호를 위한 법적 장치입니다.
심신상실자 보험계약 제한
심신상실자나 심신박약자의 경우 판단능력이 부족하므로 이들을 대상으로 한 보험계약에 특별한 제한을 두고 있습니다.
보험사기 방지 특별법
법의 위상과 적용
2016년 9월부터 시행된 특별법으로, 보험사기 행위의 조사·방지·처벌에 관해 다른 법률보다 우선 적용됩니다. 보험사기에 대한 강력한 제재를 위해 만들어진 법입니다.
처벌 규정
보험사기범에 대해 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금을 부과합니다. 일반 형법보다 강화된 처벌이며, 상습범은 50% 가중처벌, 미수범도 처벌대상입니다.
보험회사에 대한 제재
근거 없이 보험금 지급을 지체하거나 거절, 삭감하는 보험회사에 대해 1천만 원의 과태료를 부과합니다. 부당한 보험금 지급 거절 방지가 목적입니다.
보험사기 예방과 적발을 위한 정보 수집
계약자 정보 수집
보험계약자의 사고 경력, 보험 가입 이력, 보험금 청구 이력, 신용 상태, 소득 수준, 직업의 안전성 등에 관한 정보를 분석하여 위험도를 평가합니다.
2
계약 정보 검토
비정상적인 계약 패턴이나 계약 변경 내역을 검토하여 잠재적 사기 위험을 사전에 파악합니다.
3
사고 정보 초동 조사
사고 시간, 장소, 경위, 목격자 유무, 피해 규모와 부상 수준 등을 정확히 조사하여 사고의 진위를 판단합니다.
보험금 청구 검증
보험금 청구서의 내용과 실제 상황 사이의 불일치 여부, 의심스러운 의료기관이나 수리업체의 개입 여부를 철저히 확인합니다.
위험의 선택과 역선택
위험의 선택
보험자(보험회사)가 보험계약자가 청약 시 제시한 위험을 평가하여 인수 여부를 결정하는 과정입니다. 언더라이팅을 통해 위험을 선별하고 적정 보험료를 책정합니다.
위험의 역선택
보험계약자가 자신의 위험 상태를 잘 알고, 위험이 높은 부분에 대해서만 선별적으로 보험에 가입하는 현상입니다. 정보의 비대칭성으로 인해 발생하며, 보험 시장의 균형을 해칩니다.
정보의 비대칭성과 역선택
1
정보의 비대칭성
보험계약자는 자신의 건강, 재산, 도덕적 상태에 대해 보험회사보다 더 많은 정보를 가지고 있습니다.
2
역선택 발생
위험도가 높은 사람이 적극적으로 보험에 가입하고, 위험도가 낮은 사람은 가입을 꺼리게 됩니다.
3
보험시장 불균형
보험료가 상승하고 공평부담의 원칙이 무너져 선의의 계약자가 피해를 입게 됩니다.
역선택 방지 방법
고지의무 강화
보험계약자와 피보험자에게 자신의 위험 상태에 관한 정확한 정보를 제공하도록 하는 의무를 철저히 부과합니다.
언더라이팅 강화
과학적이고 체계적인 위험 평가를 통해 위험을 정확히 분류하고, 위험에 상응하는 보험료를 책정합니다.
보험료 차등화
위험도에 따라 보험료를 차등 부과하여 역선택 유인을 줄이고 공평한 부담을 실현합니다.
손해사정 업무 강화
보험사고 발생 시 정확한 손해 평가를 통해 적정 보험금을 지급함으로써 도덕적 해이를 방지합니다.
순수위험과 투기위험
순수위험(Pure Risk)
손실만 발생할 가능성이 있고 이익 발생 가능성은 없는 위험입니다.
대수의 법칙 적용 가능
이익 가능성 없음
사회 전반에 영향을 미침
위험의 범위 한정 어려움
전조 없이 우발적 발생
제어 불가능한 특성
예: 화재, 자연재해, 사고 등
투기위험(Speculative Risk)
손실뿐만 아니라 이익도 발생할 가능성이 있는 위험입니다.
대수의 법칙 적용 어려움
이익 가능성 있음
개인에게 영향을 미침
위험의 범위 한정 가능
전조가 있는 경우 많음
제어 가능한 특성
예: 주식투자, 사업 투자 등
보험 가입 가능 요건
대수의 법칙 적용
다수의 동질적 위험이 모여 통계적 예측이 가능해야 합니다.
우발적 사고
고의가 아닌 우연히 발생하는 사고여야 합니다.
측정 가능한 손실
손실의 정도가 명확히 측정 가능해야 합니다.
확률적 측정
사고 발생 확률을 통계적으로 예측할 수 있어야 합니다.
충분히 크지만 대재난이 아닌 손실
보험 가능한 손실의 범위
보험에서 담보하는 손실은 개인이나 기업이 감당하기에는 충분히 크지만, 보험회사가 감당할 수 없을 정도의 대재난은 아니어야 합니다. 이는 보험의 기본적인 경제성 원칙에 기인합니다.
대재난의 예외
전쟁, 대규모 지진, 쓰나미와 같은 거대재난(Catastrophe)은 보험회사의 지급능력을 초과할 수 있어 일반적으로 보험 담보에서 제외됩니다. 이러한 위험은 정부나 국제적 재보험 체계를 통해 부분적으로 관리됩니다.
경제적 부담 가능한 보험료
보험료 산출 원칙
보험료는 계약자가 경제적으로 부담할 수 있는 수준이어야 합니다. 너무 높은 보험료는 가입률을 저하시켜 위험 풀(risk pool)을 축소시키고, 보험의 효용성을 감소시킵니다.
보험료 산출 공식
보험료 = 발생 확률 × 보험금
다수의 계약자로부터 수취한 보험료 총액이 예상되는 보험금 지급 총액과 균형을 이루어야 합니다(수지상등의 원칙).
경제성 확보 방안
위험 세분화, 특약 분리, 자기부담금 설정 등을 통해 보험료를 조정하여 경제적 부담을 관리합니다. 이를 통해 다양한 소득층이 보험에 접근할 수 있도록 합니다.
위험 보편의 원칙
위험 보편의 원칙은 보험사고의 원인이 무엇이든 문제 삼지 않고, 일정한 사고가 발생한 경우에는 보험사고로 인정하는 원칙입니다. 주로 화재보험에 적용됩니다.
1
원인 불문
화재의 발생 경로나 원인에 관계없이 화재로 인한 손실을 보상
2
간접 원인 인정
폭발이나 붕괴로 인해 화재가 발생한 경우, 화재로 인한 손실 보상
3
제한적 적용
단순 폭발이나 붕괴만으로는 보상하지 않음
위험 개별의 원칙
위험 개별의 원칙은 보험사고의 원인을 특정하여 한정하는 원칙으로, 보험계약에서 담보하는 위험을 명확히 열거하는 방식입니다.
1
열거책임주의
보험증권에 명시된 위험에 대해서만 책임을 부담
2
위험 특정
담보위험을 개별적으로 명확히 규정하여 보상 범위 한정
3
책임 명확화
보험자와 보험계약자 간 보상 범위에 대한 분쟁 가능성 감소
보험 계약의 당사자 관계
보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 자
보험자(보험회사)
위험을 인수하고 보험사고 발생 시 보험금을 지급하는 회사
피보험자
보험사고 발생의 대상이 되는 자(손해보험) 또는 생명·신체에 관한 보험계약의 대상자(인보험)
보험수익자
보험금을 수령할 권리를 가진 자(주로 인보험에서 지정)
손해보험과 인보험의 계약 구조 차이
손해보험의 계약 구조
손해보험에서는 주로 보험계약자와 피보험자라는 두 당사자(계피) 관계가 존재합니다. 보험목적물에 경제적 이해관계가 있는 피보험자가 보험금을 직접 수령하므로 별도의 보험수익자를 지정할 필요가 없습니다.
재산이 손해를 입은 경우 그 재산의 소유자가 보험금을 받음
피보험이익이 있는 자만 보험계약 체결 가능
이득금지원칙 적용
인보험의 계약 구조
인보험에서는 보험계약자, 피보험자, 보험수익자라는 세 당사자(계피수) 관계가 존재합니다. 피보험자가 사망할 경우 보험금을 받을 수 없으므로 별도의 보험수익자를 지정합니다.
생명보험은 사망보험금 수령자로 보험수익자 지정 필요
타인의 사망보험은 피보험자의 서면동의 필요
계약자, 피보험자, 수익자가 모두 동일할 수도 있음
보험증권의 의의와 기능
보험증권의 정의
보험증권은 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험자가 작성하여 보험계약자에게 교부하는 증서입니다. 보험계약의 내용을 담고 있는 중요한 서류입니다.
보험증권의 기능
보험계약의 성립과 내용을 증명하는 증거 기능, 보험금 청구 및 수령에 필요한 권리증권 기능, 계약 내용을 알리는 통지 기능을 합니다. 그러나 보험증권 없이도 보험계약은 유효합니다.
보험증권의 기재사항
보험계약자와 피보험자의 성명, 보험목적물, 보험사고의 종류, 보험기간, 보험금액, 보험료, 작성일자, 특별약관 등 계약의 중요 사항이 기재됩니다.
보험약관의 중요성
1
약관의 정의
보험약관은 보험계약에 관한 계약 당사자의 권리와 의무를 정한 것으로, 보험계약의 기본이 되는 표준화된 계약 조건입니다.
2
약관의 구성
보통약관과 특별약관으로 구성되며, 보통약관은 모든 계약에 공통적으로 적용되는 기본 조건을, 특별약관은 개별 계약에 특별히 적용되는 조건을 담고 있습니다.
3
약관의 해석 원칙
작성자 불이익 원칙(contra proferentem)에 따라 약관의 뜻이 불분명한 경우에는 고객에게 유리하게 해석됩니다. 이는 약관의 작성자인 보험회사에 불이익하게 적용됩니다.
4
약관의 구속력
약관은 금융위원회의 인가를 받은 후 사용되며, 계약 체결 전에 계약자에게 설명되어야 합니다. 중요한 사항을 설명하지 않은 경우 계약자는 계약을 취소할 수 있습니다.
보험약관의 구성
보통약관
모든 계약에 공통적으로 적용되는 기본적인 계약 조건입니다.
계약의 성립과 유지
보험료 납입
보험금 지급 사유
보험금 지급 제한 사항
계약 해지 및 환급금
분쟁 해결 방법
특별약관
보통약관에 규정되지 않은 특별한 계약 조건으로, 계약자의 필요에 따라 추가됩니다.
특정 위험 추가 담보
보상 범위 확대
보험금 지급 조건 변경
보험료 납입 방법 변경
계약자 맞춤형 보장 내용
보험약관 설명 의무
설명 의무의 의의
보험회사는 계약 체결 전에 약관의 중요한 내용을 계약자가 이해할 수 있도록 설명해야 할 법적 의무가 있습니다.
설명 대상 내용
보험금 지급 사유, 지급 제한 사항, 보험료 납입 및 환급 조건, 계약 해지 사유 등 계약자의 권리·의무에 중대한 영향을 미치는 사항을 설명해야 합니다.
설명 의무 위반의 효과
중요한 사항을 설명하지 않거나 부실하게 설명한 경우, 계약자는 계약 성립일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
설명 의무 이행 증명
보험회사는 설명 의무를 이행했음을 증명하기 위해 계약자로부터 설명 들었다는 확인 서명을 받습니다.
계약자 보호를 위한 약관 규제
3
약관 규제법 적용
불공정 약관 조항의 무효화
금융위원회 약관 심사
보험약관의 사전 인가 제도
3
표준약관 제정
공정하고 균형 잡힌 약관 사용 촉진
약관 해석 원칙
작성자 불이익 원칙 적용
약관 명시·설명 의무
중요 내용의 투명한 공개와 설명
금융위원회의 역할
금융위원회 설치 목적
금융위원회는 금융정책, 외국환업무 취급기관의 건전성 감독 및 금융감독에 관한 업무를 수행하기 위해 설치된 국무총리 소속 중앙행정기관입니다.
보험업 관련 주요 역할
보험업의 경쟁력 강화, 건전한 발전, 소비자 보호를 위한 정책을 수립하고, 보험회사의 설립·합병 인가, 보험약관 및 보험료율 관리, 보험모집 질서 유지 등의 업무를 수행합니다.
감독 및 규제 기능
보험회사의 재무건전성을 감독하고, 불공정한 거래행위를 규제하며, 보험소비자 보호를 위한 각종 제도를 운영합니다.
검사 및 제재 권한
보험회사에 대한 검사를 실시하고, 법규 위반 시 인가 취소, 영업정지, 과징금 부과 등의 제재를 가할 수 있습니다.
금융감독원의 역할
설립 목적과 지위
금융감독원은 금융위원회의 지도·감독을 받아 금융기관에 대한 검사·감독 업무를 수행하는 특수법인입니다. 금융위원회와 달리 행정기관이 아닌 민간기구의 성격을 가집니다.
보험업 감독 기능
보험회사의 경영 상태 검사 및 평가
보험상품 및 약관의 심사
보험금 지급 관련 분쟁 조정
보험 소비자 보호 활동
보험 관련 불공정 행위 조사
보험회사의 재무건전성 감독
보험 관계 단체
1
생명보험협회
생명보험회사들의 공동이익 증진과 건전한 발전을 도모하기 위한 단체로, 자율규제, 정책연구, 소비자 보호, 공시 및 통계 업무 등을 수행합니다.
2
손해보험협회
손해보험산업의 건전한 발전과 회원사의 공동이익 증진을 위한 단체로, 자동차보험 관련 정보망 운영, 보험 교육, 분쟁 상담 등의 업무를 담당합니다.
3
보험개발원
보험 요율 산출, 보험 상품 개발 지원, 위험 평가, 보험 통계 작성 등 보험산업의 인프라 역할을 담당하는 전문기관입니다.
4
보험연구원
보험산업과 관련된 각종 제도, 정책에 관한 연구 및 건의, 국제 협력 등을 수행하는 연구기관입니다.
보험회사의 위험 관리 방법
위험의 회피
특정 위험을 수반하는 활동이나 상황 자체를 피하는 방법입니다. 예를 들어, 특정 지역의 홍수 위험이 높다면 해당 지역의 보험 인수를 거부하는 것이 위험 회피에 해당합니다.
위험의 예방과 감소
위험 발생 가능성을 낮추거나 손실 규모를 줄이는 활동으로, 보험계약자에게 안전장치 설치를 요구하거나 보험료 할인을 통해 위험 예방을 장려하는 방법이 있습니다.
위험의 보유
일정 수준의 위험을 회사 내부에서 감당하는 방법으로, 자기부담금 설정이나 소액 보험금 청구에 대한 내부 기금 마련 등이 포함됩니다.
위험의 전가
인수한 위험의 일부 또는 전부를 다른 보험회사나 재보험사에 이전하는 방법으로, 재보험이 대표적인 위험 전가 수단입니다.
보험회사의 언더라이팅 프로세스
정보 수집
청약서, 고지사항, 신용정보 등 위험 평가에 필요한 자료 수집
위험 평가
수집된 정보를 바탕으로 위험의 종류와 정도를 분석
3
인수 결정
표준 인수, 조건부 인수, 거절 등 위험 인수 여부 결정
보험료 산정
위험도에 따른 적정 보험료 책정
언더라이팅 거절 사유
도덕적 위험 존재
계약자의 고의적 보험사고 유발 가능성이 높거나, 과거 보험사기 이력이 있는 경우 언더라이팅 거절 사유가 됩니다. 보험의 기본 원리인 선의의 원칙에 위배되기 때문입니다.
높은 위험도
위험이 너무 높아 일반적인 보험료로는 보장이 어려운 경우, 예를 들어 심각한 기저질환이 있거나 극도로 위험한 직업을 가진 경우 인수가 거절될 수 있습니다.
불충분한 정보
위험 평가에 필요한 정보가 불충분하거나, 고지의무 위반이 의심되는 경우 보험 인수가 거절될 수 있습니다. 정확한 위험 평가가 불가능하기 때문입니다.
보험료 산출 원리
보험료는 순보험료와 부가보험료로 구성됩니다. 순보험료는 실제 보험금 지급에 사용되는 부분으로, 사고 발생 확률과 평균 보험금을 곱해 산출합니다. 부가보험료는 보험회사의 운영비용과 이익을 포함합니다. 수지상등의 원칙에 따라 보험료 총액은 보험금 지급 총액과 균형을 이뤄야 합니다.
보험계약의 성립 과정
청약
보험계약자가 보험계약 체결을 위해 보험회사에 의사표시를 하는 단계입니다. 청약서를 작성하고 고지의무를 이행합니다.
2
승낙
보험회사가 청약내용을 검토하고 인수 여부를 결정하는 단계입니다. 언더라이팅을 통해 위험을 평가합니다.
보험료 납입
보험계약자가 약정된 보험료를 납입하는 단계입니다. 일시납 또는 분할납 방식으로 이루어집니다.
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보험증권 발행
보험회사가 계약 성립의 증거로 보험증권을 발행하는 단계입니다. 계약 내용을 확인할 수 있습니다.
보험계약의 특성
최대선의의 계약
계약 당사자 간에 상호 성실과 신의를 바탕으로 하는 계약으로, 고지의무와 통지의무가 중요합니다. 계약자는 위험에 관한 중요 사항을 알리고, 위험 변경 시 통지해야 합니다.
사행계약성
우연한 사고 발생 여부에 따라 보험금 지급이 결정되는 특성으로, 도박과 구별되는 점은 사회적 효용성과 위험 분산 기능에 있습니다.
단체성
다수의 계약자가 보험료를 납입하고 그 중 일부만 보험금을 수령하는 구조로, 대수의 법칙이 적용되어 안정적인 보험 운영이 가능합니다.
소비계약성
보험기간 동안 위험보장 서비스를 소비하는 계약으로, 계약이 종료되면 납입한 보험료는 소멸하는 특성이 있습니다.
고지의무의 의의와 내용
고지의무의 의의
고지의무는 보험계약자 또는 피보험자가 계약 체결 시 위험에 관한 중요한 사항을 보험회사에 알려야 하는 의무입니다. 이는 정보의 비대칭성을 해소하고 보험회사가 적절한 위험 평가를 할 수 있도록 하는 데 목적이 있습니다.
고지의무의 내용
고지 대상: 위험에 관한 중요한 사항
고지 의무자: 보험계약자와 피보험자
고지 시기: 계약 체결 전
고지 방법: 청약서 질문사항에 사실대로 기재
고지의무 위반의 효과
2
계약 해지 권한
보험회사는 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월, 계약 체결일로부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
2
보험금 지급 거절
고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 있는 경우, 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
보험료 반환
계약이 해지된 경우, 보험회사는 보험계약자에게 보험료의 일부를 환급해야 합니다.
통지의무의 중요성
위험변경 통지의무
보험계약 체결 후 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우, 보험계약자나 피보험자는 이를 지체 없이 보험회사에 알려야 합니다. 직업 변경, 건물 용도 변경 등이 이에 해당합니다.
사고발생 통지의무
보험사고가 발생한 경우, 보험계약자나 피보험자는 지체 없이 보험회사에 통지해야 합니다. 이는 신속한 손해조사와 적절한 보험금 산정을 위해 필요합니다.
통지의무 불이행의 효과
위험변경 통지의무를 위반한 경우 보험회사는 계약을 해지하거나 보험금을 감액할 수 있으며, 사고발생 통지의무를 위반한 경우 증가된 손해에 대해 보상하지 않을 수 있습니다.
보험료 납입과 납입최고
보험료 납입방법
보험료는 계약에 따라 일시납 또는 분할납으로 납입할 수 있습니다. 분할납의 경우 월납, 분기납, 반기납 등 다양한 방식이 있으며, 약정된 납입기일 내에 납입해야 합니다.
납입최고와 계약의 효력
납입최고: 보험료 납입기일이 지나도 보험료를 납입하지 않을 경우, 보험회사가 보험계약자에게 보험료 납입을 재촉하는 통지
납입최고기간: 납입최고 후 일정 기간(보통 14일) 내에 보험료를 납입해야 함
계약효력: 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약효력 상실
계약부활: 효력 상실 후 일정 기간 내에 연체보험료를 납입하면 계약 부활 가능
보험계약의 부활(효력회복)
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부활의 의의
보험료 미납으로 효력이 상실된 보험계약을 계약자의 신청에 따라 다시 유효하게 하는 제도입니다. 새로운 계약 체결보다 간편하고 유리한 조건으로 보장을 계속 받을 수 있는 장점이 있습니다.
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부활 절차
계약자는 효력 상실일로부터 일정 기간(보통 3년) 내에 연체보험료와 이자를 납입하고, 건강상태 등에 관한 고지서를 제출합니다. 보험회사는 이를 심사하여 부활 여부를 결정합니다.
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부활의 효과
부활 승인 시 보험계약은 연체보험료 납입일을 기준으로 효력이 회복됩니다. 단, 효력 상실 기간 중 발생한 사고에 대해서는 보상받을 수 없습니다.
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부활 거절 사유
건강상태 악화, 위험 증가, 부활 신청 기간 경과 등의 사유로 보험회사는 부활 신청을 거절할 수 있습니다.
보험계약의 해지와 해제
계약 해지
계약 해지는 계약이 유효하게 성립한 후, 장래에 대하여 계약관계를 소멸시키는 것을 의미합니다.
임의해지: 계약자의 자유로운 의사에 따른 해지
법정해지: 법률이 정한 사유에 따른 해지(고지의무 위반, 위험증가 통지의무 위반 등)
효과: 해지 시점 이후부터 계약관계 소멸, 이미 경과한 기간에 대한 보험료는 반환되지 않음
계약 해제
계약 해제는 계약이 성립한 후 일정한 원인으로 계약을 소급하여 소멸시키는 것을 의미합니다.
해제 사유: 사기에 의한 계약, 착오에 의한 계약 등
효과: 계약 체결 시점으로 소급하여 계약관계 소멸, 기납입 보험료 전액 반환
청약철회: 청약일로부터 일정 기간(보통 15일) 이내에 청약 철회 가능
보험금 청구와 지급 절차
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사고 발생 통지
보험사고 발생 시 지체 없이 보험회사에 통지하여 사고 접수를 합니다.
보험금 청구서류 제출
보험금 청구서와 함께 사고 증명서류(진단서, 사망진단서, 피해물 사진 등)를 제출합니다.
보험회사의 조사
보험회사는 제출된 서류를 검토하고 필요시 추가 조사를 실시합니다.
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보험금 지급
조사 완료 후 지급 사유에 해당하면 약정된 보험금을 지급합니다.
보험금 지급 거절 사유
면책사유 해당
약관에 명시된 면책사유(고의적 사고, 전쟁, 자연재해 등)에 해당하는 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
고지의무 위반
계약 체결 시 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 않은 경우, 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
보험금 청구권 소멸시효
보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되어 보험금을 받을 수 없게 됩니다.
보험대위와 대위권
보험대위의 의의
보험자가 피보험자에게 보험금을 지급한 후, 그 지급한 금액의 한도 내에서 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 권리를 취득하는 제도입니다.
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보험대위의 목적
피보험자의 이득 방지(이득금지원칙), 제3자의 책임 면제 방지, 보험료 인상 방지라는 세 가지 목적을 가집니다.
대위권 행사 제한
피보험자의 가족이나 피용인 등 피보험자와 생활을 같이하는 자에 대해서는 보험자의 대위권 행사가 제한됩니다.
피보험자의 협력 의무
피보험자는 보험자의 대위권 행사에 필요한 서류 제공 등 협력해야 할 의무가 있습니다.
보험금 분쟁 해결 방법
보험회사 내부 민원 제기
보험금 지급 결정에 이의가 있는 경우, 우선 해당 보험회사의 고객센터나 민원실에 이의를 제기합니다. 회사는 접수된 민원을 검토하고 처리 결과를 통보합니다.
금융감독원 분쟁조정 신청
보험회사의 처리 결과에 불만이 있거나 합의가 이루어지지 않는 경우, 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 금감원은 중립적 입장에서 조정안을 제시합니다.
소비자단체 상담 및 중재
한국소비자원이나 소비자단체의 도움을 받아 상담이나 중재를 요청할 수 있습니다. 전문적인 조언을 통해 합리적인 해결 방안을 모색합니다.
소송 제기
위의 방법으로 해결되지 않는 경우, 최종적으로 법원에 소송을 제기할 수 있습니다. 다만, 소송은 시간과 비용이 많이 소요되므로 신중하게 결정해야 합니다.
보험 관련 소비자 보호 제도
청약철회제도
보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일(청약일로부터 30일) 이내에 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 납입한 보험료를 전액 돌려받을 수 있습니다.
약관설명의무
보험회사는 계약 체결 전에 약관의 중요 내용을 계약자가 이해할 수 있도록 설명해야 하며, 이를 위반할 경우 계약자는 계약을 취소할 수 있습니다.
표준약관제도
금융위원회는 공정한 거래질서 확립과 소비자 보호를 위해 표준약관을 제정하여 보험회사가 이를 사용하도록 권장하고 있습니다.
보험금 부지급률 공시
보험회사는 보험금 청구에 대한 부지급률을 정기적으로 공시해야 하며, 이는 소비자의 합리적인 보험 선택을 돕습니다.
보험계약자 권리 보호
보험계약자의 권리를 보호하기 위해 다양한 제도가 마련되어 있습니다. 계약자는 상품 비교 공시를 통해 보험상품을 비교·선택할 권리가 있으며, 설명 요구권을 통해 약관과 상품에 대한 충분한 설명을 요구할 수 있습니다. 또한 계약 철회권, 계약 취소권, 계약 해지권 등을 행사할 수 있으며, 보험금 청구권과 함께 분쟁 발생 시 조정 신청권을 가집니다.
보험회사의 지급여력제도
지급여력제도(RBC, Risk Based Capital)는 보험회사의 재무건전성을 평가하는 제도로, 보험회사가 보험금 지급 의무를 이행할 수 있는 능력을 측정합니다. 지급여력비율이 높을수록 재무건전성이 양호하다는 의미이며, 금융당국은 이 비율에 따라 단계별 감독조치를 취합니다. 일반적으로 100% 이상이면 정상으로 간주되지만, 150% 이상을 유지하는 것이 권장됩니다.
보험 모집 관련 규제
특별이익 제공 금지
보험계약 체결의 대가로 보험료 할인, 현금, 선물 등 특별이익을 제공하는 행위가 금지됩니다.
허위·과장 광고 금지
보험상품의 내용을 사실과 다르게 알리거나 중요한 사항을 누락하는 광고가 금지됩니다.
개인정보 보호
보험 모집 과정에서 수집한 개인정보를 동의 없이 제3자에게 제공하거나 다른 목적으로 사용할 수 없습니다.
자격증 소지 의무
보험모집인은 관련 자격을 취득하고 등록해야 보험 모집 활동을 할 수 있습니다.
보험 영업 윤리
고객 중심 원칙
고객의 니즈와 재정 상황에 맞는 상품 제안
충분한 설명 의무
보험상품의 특성과 약관 내용을 명확히 설명
3
3
정확한 정보 제공
허위·과장 없는 사실에 기반한 정보 전달
4
4
개인정보 보호
고객 정보의 철저한 보호와 적법한 관리
5
5
이해상충 방지
개인 이익과 고객 이익 간 충돌 상황 예방
보험 산업의 현황과 과제
현황
저금리·저성장 환경에서의 수익성 악화
인구 고령화로 인한 시장 변화
디지털 기술 발전에 따른 판매채널 다변화
소비자 권익 보호 강화 추세
규제 환경 변화와 국제 회계기준 도입
과제
디지털 전환을 통한 경쟁력 강화
고령화 사회에 대응한 상품 개발
자산운용 다각화를 통한 수익성 제고
소비자 신뢰 회복을 위한 영업 관행 개선
보험사기 방지를 위한 시스템 구축
건전한 재무구조 유지와 리스크 관리 강화
디지털 보험과 인슈어테크
인공지능 기반 언더라이팅
빅데이터와 AI 기술을 활용하여 위험 평가의 정확성을 높이고 프로세스를 자동화합니다. 기존에 수작업으로 진행되던 언더라이팅이 보다 정확하고 신속하게 이루어질 수 있습니다.
모바일 보험 서비스
스마트폰을 통해 보험 가입부터 보험금 청구까지 모든 과정을 처리할 수 있는 모바일 플랫폼이 확산되고 있습니다. 이는 소비자 편의성을 높이고 운영 비용을 절감하는 효과가 있습니다.
웨어러블 기기와 텔레매틱스
웨어러블 기기나 차량에 장착된 텔레매틱스 장치를 통해 실시간으로 데이터를 수집하고, 이를 바탕으로 맞춤형 보험료를 산정하는 사용 기반 보험(UBI)이 주목받고 있습니다.
자동차보험의 특성과 구조
자동차보험의 특성
자동차보험은 자동차 사고로 인한 인적·물적 손해를 보상하는 보험으로, 책임보험(대인배상I)은 자동차손해배상보장법에 따라 의무적으로 가입해야 합니다.
대인배상
자동차 사고로 다른 사람을 다치게 하거나 사망하게 한 경우, 법률상 손해배상책임을 보상합니다. 대인배상I(의무)과 대인배상II(추가 담보)로 구분됩니다.
대물배상
자동차 사고로 다른 사람의 재물을 파손한 경우, 법률상 손해배상책임을 보상합니다. 자차 이외의 다른 차량이나 가옥, 시설물 등이 대상입니다.
자기신체사고/자동차상해
자동차 사고로 운전자나 탑승자가 다치거나 사망한 경우, 그 손해를 보상합니다. 과실비율에 관계없이 보험금이 지급됩니다.
화재보험의 보상 범위
화재보험의 기본 담보
화재보험은 화재로 인한 재산 손해를 보상하는 보험입니다. 기본적으로 화재, 벼락, 폭발, 파열로 인한 손해와 소방손해, 피난손해를 보상합니다.
화재손해: 화재로 인한 직접적인 재산 손해
소방손해: 화재 진압 과정에서 발생한 손해
피난손해: 화재를 피하기 위해 물건을 옮기는 과정에서 발생한 손해
특별약관으로 추가 가능한 담보
기본 담보 외에도 다양한 특별약관을 통해 보상 범위를 확대할 수 있습니다.
풍수재 손해: 태풍, 홍수, 해일 등으로 인한 손해
지진 손해: 지진으로 인한 손해
구내폭발 손해: 보험목적물 내에서 발생한 폭발로 인한 손해
도난 손해: 도난으로 인한 재산 손해
전기적 사고 손해: 전기적 사고로 인한 기계, 기구의 손해
생명보험과 손해보험의 차이점
보험심사역의 미래와 역량 개발
디지털 역량 강화의 필요성
인공지능, 빅데이터, 사물인터넷(IoT) 등 디지털 기술의 발전으로 보험심사 과정에도 큰 변화가 예상됩니다. 미래의 보험심사역은 이러한 디지털 기술을 활용하여 보다 정확하고 효율적인 위험 평가를 수행할 수 있어야 합니다. 데이터 분석 능력, 디지털 도구 활용 능력 등을 강화하는 것이 중요합니다.
전문성 강화와 지속적 학습
보험 상품과 규제 환경은 계속 변화하고 있으며, 새로운 위험 요소도 지속적으로 등장하고 있습니다. 보험심사역은 이러한 변화에 대응하기 위해 관련 법규, 의학 지식, 위험 평가 기법 등에 대한 전문성을 지속적으로 강화해야 합니다. 정기적인 교육 참여와 자격증 갱신이 필요합니다.
윤리적 판단 능력의 중요성
보험심사는 단순한 기술적 업무를 넘어 윤리적 판단이 요구되는 분야입니다. 공정한 위험 평가와 적정한 보험료 산정을 통해 보험 시장의 건전성을 유지하는 데 기여해야 합니다. 특히 AI와 알고리즘이 도입되는 상황에서도 궁극적인 판단은 인간 심사역의 몫이며, 이를 위한 윤리적 역량 강화가 필요합니다.
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